参保患者门诊使用“三定”药品单独审批结算

2021-03-24 17:39

参保群众在医疗机构办理医保结算手续
新甘肃客户端3月24日讯（新甘肃·信息兰州网记者金奉乾文/图）今天，甘肃省医疗保障服务中心下发通知，明确我省参保患者在门诊使用按“三定”（定医疗机构、定零售药店、定责任医师）管理的药品，将单独审批结算。
通知明确，对2020版国家谈判药品目录中新增96种谈判药品实行分类管理，对国家谈判药品中伏诺拉生、门冬氨酸鸟氨酸等71种药品执行常规目录乙类药品管理规定。对国家谈判药品中新增的度普利尤单抗、兰瑞肽等25种药品实行谈判药品“三定”管理。伊马替尼、利妥昔单抗、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、硼替佐米、阿比特龙、来那度胺等8种药品，以上8种药品参照谈判药品“三定”管理。
各统筹地区可根据医保基金承受能力分类确定个人自付比例，参保患者门诊使用谈判药品个人先自付一定比例后按固定比例结算；住院使用谈判药品个人先自付一定比例后再纳入乙类药品结算, 原则上每种谈判药品医保基金支付比例不低于60%。参保患者在门诊使用按“三定”管理的药品，单独审批结算。对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，不挤占特殊疾病门诊补助限额，但不得重复享受特殊疾病门诊补助报销政策；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，单独审批结算。
本地、异地就医参保患者住院期间使用按常规目录管理的谈判药品，执行现行的乙类药品结算规定。使用按“三定”管理的谈判药品不需医保经办机构单独审批，药品费用与住院费用一并结算,因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品的，必须单独审批结算。谈判药品仿制药参照同通用名称的谈判药品管理及支付政策。原则上，谈判药品仿制药价格低于同通用名称谈判药品原研药的，纳入医保基金支付范围；价格高于同通用名称谈判药品原研药的，不纳入医保基金支付范围。
通知还提出，门诊未经审核备案使用此类药品的；不符合医保限定支付范围而责任医师开具了此类药品的；不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买此类药品的；参保患者在非指定医药机构购买使用此类药品的；经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患者仍自行购药的；医保不予支付的其他情形等6种情形下，按“三定”管理的药品医保基金不予支付。

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