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张掖市着力打造医保基金监管工作“张掖样板”

2020-09-02 16:46

为5大类13项，采取年初协商确定、年中结构调整、年终清算，确保基金安全运行。提取张掖市职工、居民参保缴费、慢性病备案、门诊住院明细等数据，与定点医疗机构HIS系统结算数据进行大数据分析比对，筛查药品加价疑点1.4万条，多次入院间隔少于7天429条，报销金额单次住院超过10万元69条，通过专项核查追回重复住院基金43.6万元。
推动三个转变 提升监管实效
通过完善基金监管、部门联动、举报奖励、依法行政、社会综合监管等方面的规章制度，健全医保基金预决算、总额控制、协议管理、稽核内审、绩效评估等制度，完善医保病历审核规则、两定机构准入评估标准、两定机构综合评估评审办法、病历人工审核办法、智能审核办法等一系列审核规则，实现医保基金“全周期”监管，监管制度从缺到有，体制机制日趋完善。监督管理从宽到严，监管方式由单一的现场检查扩展到智能筛查、病历审核等多种模式；违规处罚由提醒约谈加重到通报批评、行政处罚、追责问责；监管主体由医保部门单打独斗扩大到多部门联合发力，共管共治，联动作用有效发挥。医疗费用从升到降，去年以来我市引入第三方参与审核病历16.59万份，涉及违规的资金3100多万元，已追回违规金额2898万元。去年4至12月全市城乡居民医疗保险月均住院总费用比1至3月下降23.57%、月均住院人次下降42.8%、月均住院率下降43.1%，有效缓解了城乡居民医保基金收支压力，实现居民医保基金当期收支平衡，基金压力明显减轻。

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