门诊“共济” 守望相助我市持续深化医保制度改革推进各项工作落地见效

2023-02-24 09:00

医院结算窗口在办理业务

市民咨询医保事项
◆常见疾病就近基层医疗机构就医报销比例更高
◆糖尿病和高血压政策范围内报销比例达到65%以上
◆2023年住院费用跨省直结率达到65％以上
2月20日起，兰州市除零售药店外所有定点医疗机构均已开通职工普通门诊报销功能，凡是能刷医保卡的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）和民营诊所均可实现职工普通门诊报销。兰州市医保局提醒参保职工，常见疾病可选择在就近的基层医疗机构就医，报销比例更高，个人需负担的费用更低。
完善门诊待遇保障，是2023年兰州市医疗保障工作的一项重要目标任务。2023年，兰州市医保部门将坚持平稳提升，完善医疗保障待遇制度体系，落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，强化政策宣传，优化经办流程，畅通报销服务，确保各项措施落地见效。按照全省统一安排部署，进一步规范门诊慢特病病种、审核标准，提升居民“两病”（糖尿病和高血压）门诊用药保障水平，政策范围内报销比例达到65%以上。
此外，全市医保系统要坚决扛起“强省会”医保责任，扎实开展“三抓三促”行动各项任务，坚持稳中求进总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹降本、提质、增效三目标，持续深化医疗保障制度改革，全力推进各项医保工作落地见效。
1 全市29.58万人次门诊报销减少个人自付1491.97万元
记者近日从兰州市医保局获悉，2023年1月1日全面启动职工医保门诊共济改革，家庭成员使用个账权限放开，医疗器械、一次性耗材等纳入报销范围，释放个人账户沉淀，增强社会互助共济效果。截至目前，新政策已为全市29.58万人次通过门诊报销减少个人自付1491.97万元。
“职工医保普通门诊共济保障制度”是将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，在不增加个人缴费负担的前提下，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。
比如，参保职工郭某缴费基数为5400元，改革前，个人账户每月计入单位缴费的1%（54元）和个人缴费的2%（108元），每年计入个人账户为（54+108）*12=1944元。改革后，原单位缴费部分共计648（54*12）元划入统筹基金，个人缴费部分1296（108*12）元仍然计入个人账户。同时，按照郭某所在统筹地区的门诊统筹政策标准，郭某可以在普通门诊享受1380元的报销，门诊保障标准提高了732元。
郭某这样说：“知道政策后，我研究了一下，这次改革是把一小部分在个人账户上的资金激活，用来补充门诊报销，对于一些不需要住院在门诊可以解决的小病，可以直接报销，这还是很合理的。”
87岁的退休职工赵爷爷，养老金为每个月4210元。改革前，个人账户每月计入缴费基数的3.2%（134.72元），每年计入个人账户为134.72*12=1616.64元；改革后，个人账户按照每月90元的标准定额计入（90*12=1080元），共减少计入536.64元。2023年1月，赵爷爷先后两次在某二级医院门诊就医，分别发生门诊医疗费用915元和1350元，分别报销464.75元（第一次扣除200元起付标准后按65%报销）和877.5元（达到起付标准后直接按65%报销），共计报销1342.25元。如本年度内，老人在二级医院再次发生门诊医疗费用，还可报销152.75元，门诊保障效益显著提升。
记者在采访中听到了这样的声音：“改革是为了激活大量沉淀的资金，让更多有需要的人得到实惠，这才是改革的意义所在。改革后，大账户里的钱得到了更有效的利用，给到了真正更有需要的人，健康的人无需求时少用，有看病需求的人多用，每个人都有多用和少用的时候，期待更合理安排和实施。”
2 持续加大基金监管力度健全医保安全长效机制
医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，是维护社会平稳运行、解决群众后顾之忧的“压舱石”，维护基金安全是医保部门的首要任务。
2023年，我市医保部门将持续加大基金监管力度。进一步明确行政监督与经办监督的职责任务、市级监管与县区监管的职责任务，注重工作协同，避免重复检查、多头检查，推进基金监管规范化、法制化，提升基金监管的执行力和实效。要推动落实医药机构基金使用主体责任，切实巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。要进一步落实基金监管部门联动机制，加强与公安、市场等部门的信息交流，组织开展联合检查，形成监管合力。
3 扩大“两病”门诊用药保障机制覆盖面
医保政策好不好，很大程度上体现在群众的医保待遇享受是否及时、合理、充分上，医保待遇根据经济社会的发展及时调整是医保部门必须履行的重要责任。
2023年，我市医保部门将合理调整医保待遇水平，积极研究各类政策，全方位深度挖掘政策空间，算好当前、未来两笔账，系统制定一揽子、可持续的医保待遇调整政策，通过降门槛、扩范围、提标准的多重手段，稳步提升城乡居民和职工基本医保政策范围内住院费用报销比例，有序释放医保基金结余，让广大参保群众获得更多医保实惠。
与住院保障相比，门诊保障是薄弱环节，门诊保障的政策效应发挥极不充分。今年，要高度关注门诊共济制度落实，及时跟进基本医疗保险门诊共济保障政策实施情况，着力发现和解决政策执行过程中遇到的新情况、新问题，确保改革平稳落地；下功夫研究基本医疗保险门诊慢特病保障政策，进一步完善城乡居民和职工基本医疗保险门诊慢特病的保障病种、待遇水平、年度限额等政策，有效解决门诊慢特病服务保障方面的堵点、难点问题；进一步扩大“两病”门诊用药保障机制覆盖面，确保更多的“两病”患者能够及时享受相关惠民政策。
4 2023年住院费用跨省直结率达65％以上
医疗保障经办服务工作是医保部门为民服务的“第一方阵”，是医保部门行风形象的“第一名片”，是守护医保基金安全的“第一防线”，是医保政策落地的“最后一公里”。
2022年，我市医保部门持续提升经办服务能力，异地就医更加优化，率先落实省内无异地直接结算政策，省内异地就医直接结算人次较上年同期增加105.28%，省内门诊慢特病直接结算1.59万人次；实现省外异地就医手工报销智能化审核，线上清算住院费用3.63万人次，基金清算支出3.42亿元。
今年，我市将着力促进异地就医便捷高效，全面落实《进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》要求，强化异地就医政策宣传，做实异地就医“一站式”直接结算服务，持续优化异地就医政策，尤其是备案政策，重点开展异地就医手工报销线上试点结算工作，持续扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，2023年住院费用跨省直结率达到65％以上。
■记者手记
应时应势不断增强职工群众获得感
我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。长期以来，个人账户资金大量沉淀，造成“有病不够用、没病用不了”的情况发生，部分需要治疗的参保人员、特别是老年人门诊医疗费用负担较重。
随着老龄人口的增加，我们国家始终秉持“人民至上、生命至上”的理念，积极稳妥推进职工医保门诊“共济”保障机制改革，以便更好惠及老年人等重点群体，这是应时应势之举。
改革让保障能力更强，对诸多参保人来说是一件好事。医疗保险归根到底是一种社会保险，具有互助共济、共建共享的性质。虽然年轻人现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的，当年老多病时，才更需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济。因此，面对此项改革，既要算眼前账，又要算长远账。
医保政策在不断调整、完善，普惠民众、托底民生是其始终不变的基调，让最有需要的人受益是改革的基本原则。期盼在不远的未来，随着经办服务能力的加强，改革带来的红利将会使职工群众的医保获得感、幸福感、安全感不断增强。
兰州日报社全媒体记者蔡丹平刘晓芳文/图
责任编辑：王旭伟
来源：兰州日报

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