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《关于进一步做好省直基本医疗保险异地就医工作的通知》政策解读

2022-12-11 12:48

为持续深化医疗保障“放管服”改革，规范省直参保人员基本医疗保险(含生育保险）异地就医政策，甘肃省医疗保障局印发了《关于进一步做好省直基本医疗保险异地就医工作的通知》（以下简称通知），多项惠民、便民省直异地就医政策自2023年1月1日起实施，现将相关政策解读如下：
一、出台背景
随着人民生活水平越来越好，人口流动越来越多，人民群众对于看好病和异地就医结算的要求越来越高，针对群众对异地就医过程中反映的痛点、难点、堵点问题，持续深化医疗保障“放管服”改革，不断扩大异地就医结算范围，从普通住院、门诊费用到门诊慢特病，简化流程，优化服务，切实推进异地就医结算高效便捷，有效推动异地就医工作迈入新阶段。
二、制定依据
主要依据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、甘肃省医疗保障局、甘肃省财政厅《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（甘医保发〔2022〕75号）、《甘肃省门诊费用异地直接结算工作方案的通知》（甘医保发〔2021〕25号）。
三、主要内容
《通知》从异地就医人员范围、备案时限、备案渠道等方面作了规范和优化，对省直参保人员住院异地就医政策和门诊异地就医政策作了全面梳理和整理。
（一）备案人员范围。省直医疗保险异地就医人员包括跨省异地长期居住人员，跨省临时外出就医人员。跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
（二）备案有效期限。参保人员在异地连续居住6个月（含6个月）以上，参保人员申请办理登记备案后，长期有效；异地转诊人员和自行外出就医备案人员，有效期为6个月，6个月内可享受多次异地住院直接结算服务。
（三）备案渠道。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP（甘快办）、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或省直经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
（四）住院异地就医待遇政策。
1.参保人员在省内异地就医住院时，不降低报销比例，在省内所有定点医疗机构住院发生的基本医疗保险和生育保险医疗费用无需备案，按照省直相关待遇政策直接结算。
2.跨省异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案人员、异地急诊抢救人员在异地定点医疗机构就医住院的，不降低报销比例，按省直相关待遇政策直接结算。跨省异地转诊人员异地就医费用结算个人先自付符合医保政策范围内费用的5%，再按省直相关待遇政策直接结算。跨省自行外出就医人员。办理临时就医备案后，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按省直相关待遇政策直接结算。
3.支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地就医备案人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务。其中参保人员以“户口簿首页”、本人“常住人口登记卡、长期居住认定材料、居住证明等相关材料办理长期备案的，不降低报销比例，按省直相关待遇政策直接结算；参保人员以承诺方式办理异地长期居住备案的，在参保地办理出院手续前无法补齐相关备案材料的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按省直相关待遇政策直接结算。
4.参保人员在外省因突发急症、危症等疾病住院治疗的，经救治医院认定符合急诊急救的参保患者，参保地视同已备案，不降低报销比例，参保人员按省直相关待遇政策直接结算相关住院医疗费用。参保人员在异地门诊就医因急诊急救治疗无效死亡的，最后一次发生的医疗费用，先由个人全额垫付，返回参保地持门诊票据原件、费用明细清单（盖章）、处方等相关资料,按省直医保规定的住院医疗费用手工结算报销，不设起付线。
（五）门诊异地就医待遇政策。
1.普通门诊。省直参保人员使用个人账户在省内、跨省联网的定点医药机构门诊就医、购药，无需备案即可直接结算。
2.门诊慢特病。省直参保人员门诊慢特病信息审核通过后，在开通门诊慢特病联网直接结算的定点医药机构可直接结算。省内异地门诊慢特病所有省直确定的病种无需备案直接结算；跨省异地门诊慢特病需办理跨省异地就医备案手续后在国家开通的病种范围内可直接结算。
3.谈判药品门诊结算政策。参保患者在省内异地使用按“三定”管理的谈判药品，按照参保地政策，在指定的定点医药机构直接结算，无需备案。跨省异地就医暂不支持直接结算，按原渠道返回参保地手工结算报销。
《通知》强调了省直参保人员未直接结算的生育医疗费用，产前检查补助费用，参保人员可通过甘肃省医保公共服务网上服务大厅（网址https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn）申请办理。
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