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关于进一步做好省直基本医疗保险异地就医工作的通知

2022-12-11 12:48

省直各参保单位、定点医药机构：
为持续深化医疗保障“放管服”改革，贯彻落实省医疗保障局、省财政厅《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（甘医保发〔2022〕75号）、《甘肃省门诊费用异地直接结算工作方案的通知》（甘医保发〔2021〕25号）精神，规范省直参保人员基本医疗保险(含生育保险）异地就医政策，现就有关事宜通知如下：
一、异地就医人员范围
省直医疗保险异地就医人员包括跨省异地长期居住人员，跨省临时外出就医人员。
（一）跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。
（二）跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
二、异地就医登记备案
（一）备案材料
1.异地安置退休人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表（附件1），异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书）。
2.异地长期居住人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表，长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书，附件2）。
3.常驻异地工作人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，异地就医登记备案表，异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。
4.异地转诊人员需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料（附件3、附件4）。
5.异地急诊抢救人员视同已备案。
6.其他跨省临时外出就医人员备案，需提供医保有效身份证件、社会保障卡，异地就医登记备案表或个人承诺书。
（二）备案时限
1.办理了长期居住备案人员，参保人员在异地连续居住6个月（含6个月）以上，参保人员可凭异地户口簿（异地身份证）、居住证（居住证明）或单位证明申请办理跨省异地就医长期备案，备案期满6个月及6个月以上的，参保人员可申请终止或变更就医地。
2.办理异地就医转诊人员备案的，有效期为6个月,因同种疾病治疗需要在就医地继续治疗的，可享受多次异地住院费用直接结算。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医地医院转诊手续再次办理转诊备案；参保人员超出备案有效期的，但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，需提供医院相关证明（如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料），省直经办机构可为患者办理一次延期，延长备案有效期为6个月。
3.办理自行外出就医临时备案人员，有效期为6个月，6个月内可享受多次异地住院直接结算服务。
（三）备案渠道
参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP（甘快办）、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或省直经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
三、异地就医待遇政策
（一）住院政策
1.参保人员在省内异地就医住院时，不降低报销比例，在省内所有定点医疗机构住院发生的基本医疗保险和生育保险医疗费用无需备案，按照省直相关待遇政策直接结算。
2.跨省异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案人员、异地急诊抢救人员在异地定点医疗机构就医住院的，不降低报销比例，按省直相关待遇政策直接结算。
3.跨省异地转诊人员。指经转诊医疗机构检查会诊后不能明确诊断的疑难病症或因转诊医疗机构技术水平和医疗条件所限,确需转往省外就医的省直参保人员。异地转诊人员异地就医费用结算个人先自付符合医保政策范围内费用的5%，再按省直相关待遇政策直接结算。
4.跨省自行外出就医人员。非急诊急救和未办理异地转诊手续自行外出跨省异地就医参保人员，办理临时就医备案后，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按省直相关待遇政策直接结算。
5.支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地就医备案人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务。其中参保人员以“户口簿首页”、本人常住人口登记卡、长期居住认定材料、居住证明等相关材料办理长期备案的，不降低报销比例，按省直相关待遇政策直接结算；参保人员以承诺方式办理异地长期居住备案的，在参保地办理出院手续前无法补齐相关备案材料的，个人先自付符合医保政策范围内费用的20%，再按省直相关待遇政策直接结算。
6.参保人员在外省因突发急症、危症等疾病住院治疗的，经救治医院认定符合急诊急救的参保患者，参保地视同已备案，不降低报销比例，参保人员按省直相关待遇政策直接结算相关住院医疗费用。参保人员在异地门诊就医因急诊急救治疗无效死亡的，最后一次发生的医疗费用，先由个人全额垫付，返回参保地持门诊票据原件、费用明细清单（盖章）、处方等相关资料,按省直医保规定的住院医疗费用手工结算报销，不设起付线。
7.生育医疗费用跨省异地就医直接结算按照国家局整体部署要求逐步推进，未能直接结算报销的原渠道返回参保地按照省直生育保险政策规定手工结算报销。
8.参保人员在异地因外伤产生的住院医疗费用，主诉无第三方责任人，由参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件5），定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，为参保人员办理异地就医直接结算。
9.参保人员在异地联网定点医疗机构就医住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件6），加盖就医定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用异地直接结算。
10.参保人员备案后，因故无法直接结算的，需返回参保地手工结算报销的，在办理出院手续后三个月内凭有效票据及相关材料到省直医保经办机构按相关规定报销。确因特殊原因未能及时提交报销资料的，提供情况说明后，可适当延长提交期限，但原则上不超过一年。
（二）门诊政策
1.普通门诊。省直参保人员使用个人账户在省内、跨省联网的定点医药机构门诊就医、购药，无需备案即可直接结算。
2.门诊慢特病。执行就医地报销目录，参保地政策。省直参保人员门诊慢特病信息审核通过后，在开通门诊慢特病联网直接结算的定点医药机构可直接结算。省内异地门诊慢特病所有省直确定的病种无需备案直接结算；跨省异地门诊慢特病需办理跨省异地就医备案手续后在国家开通的病种范围内可直接结算。
3.谈判药品门诊结算政策。参保患者在省内异地使用按“三定”管理的谈判药品，按照参保地政策，在指定的定点医药机构直接结算，无需备案。跨省异地就医暂不支持直接结算，按原渠道返回参保地手工结算报销。
四、相关要求
（一）指定的转诊医疗机构应严格按照转外就医条件，及时为符合转诊条件的参保人员办理转诊手续，将符合条件的《甘肃省省直参保人员医疗保险转外就医申请表》推送至省直医保经办机构即时备案，未及时转诊造成医疗纠纷及医疗事故的，由医疗机构承担相应的责任。
（二）各定点医药机构要严格按照通知要求，为符合急诊急救、因外伤住院、因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的异地就医参保人员，提供相应的直接结算服务。
（三）各参保单位、定点医药机构要利用大众传媒、互联网、APP、宣传册、告示栏等多种渠道，做好政策宣传解读，为政策平稳实施营造良好的舆论氛围，为参保人员提供优质便捷贴心的异地就医服务。
（四）省直生育保险省内异地就医直接结算费用清算流程参照基本医保清算流程。省直参保人员未直接结算的生育医疗费用，产前检查补助费用由参保人员在甘肃省医保公共服务网上服务大厅申请办理，省直经办机构审核相关信息后，将相关费用拨付至该参保人员社保卡金融卡账户或其提供的其他本人银行卡账户。
其他省直异地就医文件规定与本文件不一致的，按照本文件执行。本文件自2023年1月1日起实施。
附件：1.甘肃省省直跨省异地就医登记备案表
2.基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书
3.甘肃省省直医疗保险转诊医疗机构名单
4.甘肃省省直参保人员医疗保险转外就医申请表
5.外伤无第三方责任承诺书
6.住院期间外院检查治疗或定点药店购药单
7.甘肃省省直医疗保险异地就医线上业务办理流程
8.急诊抢救病种参考范围
甘肃省医疗保障局
2022年12月9日
相关链接：《关于进一步做好省直基本医疗保险异地就医工作的通知》政策解读

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