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【城事】异地就医直接结算 个人账户“全家共享” 甘肃省多项医保惠民政策明年起实施

2022-12-09 08:24

【城事】
异地就医直接结算 个人账户“全家共享”
我省多项医保惠民政策明年起实施
新甘肃·甘肃日报记者 李永萍
近日，甘肃省医疗保障局联合省财政厅印发相关通知和细则，明确自明年1月1日起，我省医保政策将迎来新变化，主要涉及异地就医直接结算、省直职工基本医疗保险门诊共济保障机制、高血压和糖尿病被纳入省直职工医保门诊慢特病保障范围等，将有效减轻参保人员医疗费用负担，持续提升群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。
异地就医直接结算
患者不再垫资跑腿
省医保局联合省财政厅印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》，明确我省异地就医直接结算工作于2023年1月1日起落地实施，并对异地就医直接结算、备案人员范围、备案有效期限、报销政策等进行了说明。
异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。
异地就医直接结算是指参保人员跨统筹区异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与跨统筹区联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。
《通知》对住院、普通门诊和门诊慢特病费用异地就医直接结算基金支付政策进行了统一。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
《通知》明确了异地就医备案人员范围。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。
办理异地就医备案途径主要有以下几种：参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP(甘快办)、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市州或直辖市等，并在备案地所有已开通异地联网的定点医疗机构享受住院费用异地直接结算服务，门诊就医时应选择异地联网定点医药机构就诊。
异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案6个月后，参保地可设置变更或取消备案；转诊转院、自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
《通知》明确，支持异地备案人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员（含长期备案和临时备案）备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不降低报销比例。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。
省直职工医保门诊共济
个人账户可“全家共享”
我省下发的《甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》明确，自明年起我省将门诊医疗费用纳入省直职工医保统筹基金支付范围。
《细则》明确了门诊共济保障待遇。在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，建立职工医保门诊医疗费用统筹保障机制，将普通门诊多发病、常见病的医疗费用纳入统筹基金支付范围。职工医保门诊统筹、门诊慢特病、谈判药品医疗费用按政策规定，分别报销。参保人员参保缴费后可享受门诊统筹报销待遇；中断缴费的参保人员补缴医疗保险费后，从缴费当月起可享受门诊统筹报销待遇。
一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。门诊统筹年度累计起付标准为200元，支付限额为2500元。在职职工统筹基金支付比例为60%，退休人员统筹基金支付比例为65%。起付标准、最高支付限额和基金支付比例，根据省直职工医保基金情况动态调整。
《细则》改革了个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员个人账户划入额度为每人每月120元；参保人员补缴欠费（含不足缴费年限补缴）按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。
《细则》明确了个人账户使用范围。主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
《细则》明确，门诊统筹基金不予支付的范围。参保人员因以下情形发生的医疗费用，统筹基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三方负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，属于体育健身、养生保健消费、健康体检的，国家规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。
《细则》明确，参保人员持医保电子凭证、社会保障卡或身份证在本地定点医药机构门诊就诊的，实行即时结算。省医保服务中心与定点医药机构按月进行结算。在异地普通门诊就诊时，应选择已开通普通门诊医疗费用异地联网结算的定点医疗机构进行直接结算。
参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可在省医保局确定的定点零售药店持外配处方配药和结算。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。
“两病”纳入门诊保障范围
减轻参保患者医疗费用负担
为进一步减轻省直医保参保患者医疗费用负担，我省下发《关于将高血压和糖尿病纳入省直职工医保门诊慢特病保障范围的通知》，明确自明年1月1日起，将高血压、糖尿病（未合并并发症）纳入省直职工医保门诊慢特病保障范围。
《通知》对原发性高血压（未合并并发症）、糖尿病（未合并并发症）门诊治疗指征、申报资料及诊疗范围进行了明确。符合“两病”条件的参保人员，持相关资料到指定的定点医疗机构申办。
目前，甘肃省人民医院、兰州大学第一医院等11家机构为定点医疗机构。指定的定点医疗机构组织专家对申报资料进行审核认定，认定通过的，参保人员可在省直医保门诊慢特病定点医药机构就医、购药。
按照规定，参保人员被认定为以上两种门诊慢特病病种的，自认定之日起享受待遇，限额在一年内有效，高血压年度内最高支付限额1500元、糖尿病年度内最高支付限额2000元，报销比例按90%计算。每年7月1日之后认定的年度限额减半，不与高血压（并发症）、糖尿病（并发症）重复享受待遇。
《通知》明确，门诊治疗严格执行“三个目录”，政策范围外自费费用及非对症发生费用不予报销，政策范围内甲类项目补助90%，乙类项目补助80%，超限额部分由个人自付。
参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或身份证在门诊慢特病定点医药机构刷卡直接结算。参保人员到定点零售药店购药时，需持门诊慢特病认定审批表及定点医院开具的外购处方。

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