《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》政策解读

2021-12-23 18:49

科学测算、自主确定。上述标准随经济发展作相应调整。
（三）健全门诊经办服务管理
完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。普通门诊定点医疗机构原则上应以基层医疗机构为主，引导参保人员在基层就医首诊。建立健全简便、快捷的门诊医疗费用结算办法、经办服务流程，加快推进门诊医疗费用异地就医直接结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。
（四）建立相适应的付费方式
建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。
（五）科学合理确定支付标准
加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
（六）调整个人账户计入标准
改革后，继续保留个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度由统筹地区按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右确定。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。
（七）规范个人账户使用范围
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。
（八）同步加强监督管理
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，建立门诊共济保障和个人账户使用全流程动态管理机制，健全医疗服务监控、分析和考核体系，加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。
　三、政策

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