《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》政策解读

2021-12-23 18:49

为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），12月16日，省政府办公厅印发了《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》）。
一、出台背景
自2001年我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保人共享共济,主要用于住院医疗费用保障；个人账户由个人支配使用，主要用于门诊医疗费用保障，超支不补、结余归己。医保制度改革之初，这种保障模式在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但随着我国社会老龄化加速和人民群众医疗服务需求的变化，个人账户基金使用效率低、互助共济功能不足的问题日趋凸显。2021年4月，国务院办公厅印发《指导意见》，要求各地于2021年年底前出台实施办法，建立健全职工医保门诊共济保障机制。根据国家基本政策和我省实际，省政府办公厅制定印发《实施办法》，要求省内各统筹地区于2022年6月底前出台实施细则；2023年1月启动实施，确保改革目标任务落地落实。
　二、主要内容
我省《实施办法》主要政策与国家《指导意见》基本一致，结构上包括6章20条内容。重点从八个方面提出了具体措施。
（一）增强门诊共济保障功能
通过调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，将增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
（二）建立普通门诊共济保障机制
建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。原则上起付标准按照不高于300元、最高支付限额按照不高于2500元确定；支付比例在职职工为60%左右，退休人员为65%左右，对不同级别医疗机构设置差别化支付比例。具体起付标准、最高支付限额和支付比例由各统筹地区根据基金承受能力

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